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Audio intervista con il dr. Jerry Avon della Harvard Medical School e della Division of Pharmacoepidemiology and Pharmacoeconomics, Department of Medicine del Brigham and Women’s Hospital - entrambi a Boston.

Un centinaio di anni fa, Albert Einstein rivoluzionò la fisica con la sua teoria generale della relatività, rivelando che il mondo lineare che Newton aveva descritto era incredibilmente più complicato. Nell'ottobre 2017, il premio Nobel per la fisica è stato assegnato a scienziati i cui eleganti esperimenti sulle onde gravitazionali hanno dimostrato che Einstein aveva ragione. Nel giro di una settimana, il premio Nobel per l'economia è stato conferito a Richard Thaler per un analogo salto concettuale, a dimostrazione del fatto che il modello del processo decisionale umano, un tempo ben ordinato, è di gran lunga troppo semplice per spiegare la realtà. Come gli sforzi precedenti di economisti comportamentali come Amos Tversky e Daniel Kahneman, il lavoro di Thaler ha spiegato che le persone spesso non scelgono agendo come i razionali equilibratori del rischio e del beneficio presupposti dall'economia classica. Quel lavoro, insieme alle intuizioni di studiosi del processo decisionale orientati in modo più convenzionale, ha profonde implicazioni per la medicina.[...]

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La fisica moderna ha accolto e proceduto sulla base del lavoro di Einstein, e l'economia contemporanea è alle prese con l'applicazione delle prospettive di Thaler e dei suoi colleghi. Ma la maggior parte della medicina deve ancora lavorare sulle implicazioni dell’attuale ricerca sul processo decisionale, anche se la pratica clinica è incentrata sul fare le scelte giuste.

Il problema chiave è il presupposto presente in medicina secondo cui medici e pazienti decidano, in generale, basandosi sulla razionalità. In realtà, siamo tutti influenzati da preferenze apparentemente irrazionali nel fare scelte sui benefici, i rischi, il tempo ed i compromessi e queste sono piuttosto diverse da quelle che sarebbero previste da freddi, anche se precisi, calcoli quantitativi. Sebbene noi medici a volte ci opponiamo al seguente sillogismo: se tutti gli esseri umani sono inclini a prendere decisioni irrazionali e tutti i medici sono umani, queste intuizioni devono avere implicazioni importanti per le linee di condotta della cura e la salute dei pazienti. Ci sono state alcune isolate applicazioni innovative di questa valutazione in medicina, ma nonostante un numero crescente di pubblicazioni sulla psicologia del processo decisionale, la maggior parte delle cure mediche - con il paziente e a livello di sistema - si basa ancora sull’idea dell’"attore razionale" riguardo a come prendiamo le decisioni.

Le scelte che facciamo sui farmaci soggetti a prescrizione forniscono un esempio di quanto la medicina futura potrebbe trarre vantaggio dalla comprensione delle sottili differenze nel processo decisionale in condizioni di incertezza - una descrizione che potrebbe definire la professione stessa. Persistiamo nel presumere che i medici possano ottenere informazioni complete sulla validità a confronto (clinica, oltre che economica) delle opzioni di farmaci alternativi per una data condizione, assimilare e valutare tutti i risultati e sintetizzarli per fare le migliori scelte farmacologiche per i pazienti. Tralasciando il problema dell'accessibilità - la necessaria ricerca comparativa sull'efficacia spesso non esiste - i dati attuali sull’utilizzo effettivo del farmaco chiariscono che le scelte di prescrizione nel mondo reale si basano in realtà su vari pregiudizi "irrazionali", molti dei quali sono stati descritti da economisti comportamentali e da altri teorici della decisione.

Ad esempio, siamo sproporzionatamente influenzati dalle informazioni più salienti e comprensibili, piuttosto che da una panoramica completa di tutti i dati. Questo fatto aiuta a spiegare il potere dei semplificanti materiali promozionali farmaceutici, spesso recapitati nei nostri studi insieme a un gustoso pranzo.

Siamo inoltre più sensibili alla prospettiva di danni o perdite rispetto a benefici o miglioramenti di dimensioni identiche. Pertanto, la bassa probabilità di causare un'emorragia intracerebrale prescrivendo un anticoagulante a un paziente con fibrillazione atriale può influenzare la scelta più della possibilità di prevenire numerosi ictus ischemici con lo stesso farmaco.

Le nostre convinzioni sono modellate dalle esperienze recenti molto più che da eventi passati ("influenza dell'ultimo caso").

E spesso sovrastimiamo le ridotte probabilità (come i rischi rari di un farmaco) rispetto a quelle di grandi dimensioni (come i benefici dei farmaci) per la stessa ragione per cui molte persone temono di morire in un incidente aereo più che in uno automobilistico, anche se quest'ultimo è molto più probabile.

Sono stati sviluppati diversi approcci che riconoscono queste carenze umane e le affrontano direttamente. Academic Detailing è una modalità di sensibilizzazione formativa in cui educatori appositamente preparati si incontrano con i medici nei loro studi per discutere in modo interattivo la comprensione da parte del medico di una particolare situazione di utilizzo dei farmaci, tenendo conto dei pregiudizi propri del prescrittore e della carenza di dati, con l'obiettivo di modificare in base alle evidenze cliniche la scelta dei farmaci. Tale trasferimento di informazioni non può essere realizzato altrettanto bene attraverso la diffusione a senso unico di linee guida e aggiornamenti, comunque basati sui dati, o facendo valere le richieste di autorizzazione telefonica su 1-800-NOYOUCAN'T. Alcuni studi randomizzati hanno evidenziato che l’approccio descritto migliora notevolmente le scelte di prescrizione.

Alcuni insegnamenti fondamentali di economia comportamentale sono stati introdotti nell'assistenza sanitaria, come la riprogettazione dell’"architettura delle scelte" facendo uso del concetto di "spinta". Nell’accezione utilizzata da Thaler e Sunstein, una spinta gentile è la strategia per fare in modo che un'alternativa preferibile diventi la scelta normale quando esistono diverse opzioni. Questo approccio può essere automatizzato ed è quindi altamente modulabile. Alcuni esempi comprendono suggerimenti nei sistemi di inserimento delle prescrizioni che offrono il miglior farmaco all’interno di una classe come selezione predefinita o indicano una dose preferibile per un dato farmaco sulla base dell'età del paziente o della funzionalità renale. Ma come per altri supporti decisionali automatizzati, l'uso incauto di questo metodo può introdurre sia rischi, sia vantaggi.

Andare al di là del semplicistico modello dell’"attore razionale" può anche essere utile per migliorare le scelte di utilizzo dei farmaci fatte dai pazienti, per affrontare l'enorme problema della scarsa adesione. Decenni di studi randomizzati rigorosi hanno dimostrato l'efficacia di farmaci sicuri e ben tollerati come le statine nella prevenzione di eventi cardiovascolari, ma la maggior parte degli enti impone un concorso nella spesa che crea un disincentivo economico al loro uso. Uno studio randomizzato ha semplicemente eliminato il concorso nella spesa per i farmaci cardiaci clinicamente utili per i pazienti che avevano avuto un infarto miocardico, migliorando così i tassi di utilizzo dei farmaci e riducendo l'incidenza di successivi episodi cardiovascolari.

Ci sono, ovviamente, molti aspetti dell'assistenza medica per i quali la conoscenza della psicologia del processo decisionale è meno applicabile. I tipi di interventi descritti qui non possono riferirsi alle scelte problematiche che sono influenzate dall'economia, come l'uso eccessivo o insufficiente di agenti stimolanti l'eritropoiesi da parte dei centri di dialisi a causa degli incentivi di pagamento o le discutibili scelte di chemioterapia della zona grigia (questionable gray-zone chemotherapy choices) che possono attivare il reddito di oncologi ed istituzioni che dipendono da tali trattamenti per il loro successo economico. Come ha osservato una volta Upton Sinclair, "è difficile convincere un uomo a capire qualcosa quando il suo stipendio dipende dal fatto che non la capisca".

Ma per una vasta gamma di altre decisioni cliniche economicamente neutre sulle scelte terapeutiche, le prospettive sempre più importanti dell’economia comportamentale e della psicologia del processo decisionale possono aiutarci a migliorare i risultati delle cure mediche e a contenere i loro costi.

Le scienze naturali hanno abbracciato con successo nuove modalità di comprensione in fisica, chimica e biologia e si sono basate sulle nuove acquisizioni per progredire. Simili mutamenti di paradigma sono stati una grossa sfida per i responsabili delle strategie, come si evince dalla loro difficoltà nell'integrare le intuizioni dall'economia e dalla psicologia negli utilizzi quotidiani. La pratica medica, un ibrido tra scienza e scienze sociali, potrebbe trarre beneficio dal lavoro dei recenti economisti che hanno ricevuto il premio Nobel e di altri ricercatori comportamentali, anche se questo ambito sembra lontano dalle scienze che siamo abituati a studiare. Comprendere e affrontare le pieghe e le torsioni inaspettate nel processo decisionale umano potrebbe produrre miglioramenti nella cura analoghi a quelli basati sulla comprensione ed il prendere in considerazione le ondulazioni e le torsioni inattese nel DNA dei nostri pazienti.

vai all'abstract: >> The Psychology of Clinical Decision Making — Implications for Medication Use Articlein New England Journal of Medicine 378(8):689-691 · February 2018 with 17 Reads

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Redazione: Daniela Cattaneo, Emanuela Porta, Lea;  

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