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Due specialisti del dolore suggeriscono che l'uso di un dosaggio appropriato di cannabis terapeutica ed il seguire le raccomandazioni chiave sul regime terapeutico possono portare a "notevoli" miglioramenti nel controllo del dolore e ad una ridotta necessità di oppioidi sia negli adulti che nei bambini.

Descrivendo la sua esperienza nel trattamento del dolore con la cannabis terapeutica negli ultimi 4-5 anni, il dottor Mark S. Wallace, professore di anestesia clinica presso l'Università della California, a San Diego, ha iniziato con alcuni criteri di base, tra cui il fatto che i pazienti non hanno risposto ai tentativi di alleviare il dolore con la normale terapia.

"Il nostro approccio nel consigliare la cannabis terapeutica per il dolore è che i pazienti non hanno risposto alle [...]

[...] terapie convenzionali. Comunque questa dovrebbe essere presa in considerazione prima degli oppioidi a lungo termine", ha detto Wallace durante una presentazione al convegno dell'American Pain Society (APS) del 2018.

Se i pazienti sono già stati trattati con oppioidi, Wallace chiede loro di ridurre o iniziare a ridurre gradualmente i farmaci prima di iniziare con la cannabis terapeutica. "Dico ai pazienti, 'Può usare la cannabis o l'oppioide, ma non posso consentire di usarli entrambi'."

Sul tasto più controverso dell'uso della sostanza per trattare i bambini, il dottor Elliot J. Krane, capo della gestione del dolore pediatrico presso la Stanford Children's Health, in California, ha ammesso le preoccupazioni, dicendo che lo fa solo "con cautela".

Tuttavia, ha detto ai partecipanti al convegno che la decisione di provare il cannabinoide cannabidiolo (CBD) in questi pazienti non è stata difficile, considerando le alternative.

"Mi sono stancato di dover dare a questi bambini oppioidi o ketamina", ha detto Krane, aggiungendo che il trattamento con il CBD ha sostanzialmente attenuato il dolore nei suoi giovani pazienti.

Complessità nel dosaggio

Nella sua presentazione, Wallace ha osservato che se i suoi pazienti adulti giungono a dimezzare gli oppioidi e sono affidabili, ma iniziano ad avere significativi aumenti del dolore e una riduzione della qualità della vita, prende in considerazione la possibilità di introdurre precocemente la cannabis.

In quei casi, "consento loro di introdurre la cannabis", ha detto. "E ho notato che alcuni pazienti arrivano a una riduzione dell'80% degli oppioidi con la cannabis. Considero questo un successo e li lascio continuare con la cannabis a patto che contengano l'uso degli oppioidi."

Tra le principali considerazioni e sfide vi è il corretto dosaggio. Il cannabinoide tetraidrocannabinolo (THC), che è il principale componente psicoattivo della cannabis, può avere effetti analgesici e ansiolitici a basse dosi (da 2 a 5 mg), mentre più alti dosaggi sono associati a paranoia (da 10 a 15 mg) o persino a psicosi (20 a 25 mg).

D'altra parte, il CBD non ha una componente psicoattiva ed è associato a effetti più curativi, che vanno dalla "vigilanza" a 15 mg a un aumento del sonno (160 mg) o che agiscono come ansiolitici (da 3 a 400 mg) o antipsicotici (> 400 mg).

L'equilibrio di tali componenti nella cannabis terapeutica disponibile presso i dispensari, tuttavia, è normalmente lontano dall'ideale, ha osservato Wallace.

"Chiedo ai pazienti se hanno provato la cannabis terapeutica e non è inusuale che rispondano: 'Sì, l'ho provata, non mi è piaciuta e non la proverò più'", ha detto.

"Poi chiedo se hanno ricevuto qualche indicazione sul dosaggio e mi dicono: 'No, ho solo ricevuto una scheda, sono andato al dispensario e mi hanno del THC ad alta concentrazione che ha solo peggiorato le cose' .” In questi casi, Wallace li fa ricominciare a dosi molto basse e lentamente le incrementa.

Un ruolo per i naturopati?

Tuttavia, con un dosaggio così complicato, raccomanda l'uso di un naturopata.

"La maggior parte dei professionisti non sa come dosare, mentre io lo so, ma non ne ho il tempo, quindi indirizzo i pazienti a un medico di medicina naturopatica che può trattenersi con il paziente e dargli le linee guida del dosaggio che poi condividerà con me", ha detto.

Wallace ha aggiunto che mentre i metodi di somministrazione, come l'ingestione, la via topica e quella sublinguale, possono adattarsi a diverse circostanze, lui preferisce la vaporizzazione della foglia invece della combustione (fumo): "Pensiamo che la modalità più sicura sia vaporizzare la foglia perché non viene bruciata, ma l’aumento della temperatura è sufficiente per rilasciare i cannabinoidi e alcuni dei terpeni (un altro componente della cannabis)".

Wallace ha detto a Medscape Medical News che nutriva preoccupazioni sull’estrazione per vaporizzazione.

"Sono solo preoccupato ... a causa dell'incertezza sul processo di estrazione e sui contaminanti", ha detto. "Il sublinguale va bene e lo usiamo molto."

Una differenza fondamentale in base alle modalità di somministrazione è la durata dell'effetto. L'effetto più breve è associato alla vaporizzazione o al fumo della cannabis e il più lungo è legato all’ingestione che ha effetti che durano fino a 8 ore, Wallace ha affermato che molti pazienti usano queste formulazioni durante la notte.

Considerazioni guida

Le differenze nella durata degli effetti sono importanti anche nelle raccomandazioni sulla guida. La regola generale è che dopo l'ingestione, la guida dovrebbe essere vietata per 8 ore; con le formulazioni transmucosali, la guida dovrebbe essere vietata per 4 ore; e con l'inalazione, la limitazione dovrebbe essere di 2 ore, ha detto Wallace.

"È importante dire ai pazienti che finora c'è poca ricerca sul guidare sotto l'influenza della cannabis", ha osservato. "Sembra avere un effetto molto meno limitante sulle abilità motorie rispetto all'alcool, tuttavia la combinazione di alcol e cannabis può causare gravi danni."

Con oltre 19.000 morti all'anno attribuiti agli oppioidi da prescrizione, un importante vantaggio della cannabis terapeutica è che non esiste un’evidente dose letale.

E come sostituto degli oppioidi, Wallace ha detto di vedere sempre il cambiamento. Tuttavia, un fattore chiave è la motivazione del paziente.

"Ho ottenuto il 70% di successo nello svezzare completamente i pazienti dagli oppioidi e passare alla cannabis quando erano volenterosi e motivati", ha detto.

"La maggior parte dei rimanenti pazienti è in grado di ridurre considerevolmente la dose degli oppioidi con la cannabis, ma per alcuni, non funziona".

Trattamento nei bambini

Nella seconda presentazione, il dottor Krane ha descritto le sue esperienze nell'uso di questo tipo di trattamento in 39 pazienti pediatrici.

Ha dichiarato che preferisce trattare solo con il CBD, che non comporta effetti psicoattivi, al contrario della cannabis terapeutica. E proibisce ai pazienti di fumare o svapare a causa delle preoccupazioni relative agli effetti sulla salute.

"Penso che sia pazzesco usare l'intera pianta quando si può semplicemente somministrare un principio attivo", ha detto Krane, che è anche professore nei dipartimenti di Pediatria e anestesiologia, Gestione perioperatoria e terapia del dolore alla Stanford University.

Per la somministrazione nei pazienti pediatrici, Krane consiglia le tinture, che possono essere utilizzate per via orale e vengono assorbite in pochi secondi. E in termini di specifiche dosi del CBD per il dolore pediatrico, Krane ha detto a Medscape Medical News che inizia con dosaggi molto bassi.

"Basandomi su mg/kg, inizio da 0,02 a 0,05 mg/kg e aumento fino a una dose efficace, con un massimo di 1 mg/kg. La maggior parte dei dispensari terrà le tinture", ha aggiunto.

Krane ha detto che non raccomanda il coinvolgimento dei naturopati per il dosaggio nei pazienti pediatrici, come invece fa Wallace per gli adulti.

"Preferirei non inviare i bambini dai naturopati, pochi, se non nessuno, hanno esperienza in pediatria", ha detto. "E cercherebbero di vendere una varietà di altri rimedi a base di erbe e naturopatici ai miei pazienti, su cui non concorderei."

Risultati "trasformativi"

Krane ha descritto diversi casi di pazienti con dolore, tra cui un adolescente con la fibromialgia, una sedicenne con ulcere orali ricorrenti dovute a una mutazione STAT-1 e un paziente di 7 anni con epidermolisi bollosa, una malattia in cui la pelle è coperta da vesciche.

Ha riferito che il trattamento con il CBD ha permesso miglioramenti sostanziali nel dolore. La paziente con ulcerazioni orali, ad esempio, è passata da ricoveri ogni 6 settimane per l’idratazione e dall’idromorfone come analgesia controllata dal paziente a nessuna ospedalizzazione o oppioide nei 2 anni successivi all'inizio della somministrazione del CBD.

"Il CBD ha tenuto mia figlia fuori dall'ospedale", ha scritto il genitore della paziente. I commenti di altri genitori suggeriti dai miglioramenti comprendevano che il trattamento "cambiava la vita" e "il CBD portava una trasformazione".

Krane ha riconosciuto le numerose preoccupazioni relative ai composti di cannabis nei bambini, perfino per il solo CBD. Ciò include che i composti non hanno supervisione dell'US Food and Drug Administration e che non esiste la certificazione della fonte, della purezza o della potenza.

"È un problema e lo dico ai genitori, come è richiesto", ha detto. "È un problema anche con molte sostanze che assumiamo abitualmente".

Ha poi conversato con un collega che esprimeva preoccupazione per i componenti della cannabis nei bambini, tra cui per quanto tempo l'effetto del farmaco sarebbe durato, quali potrebbero essere gli effetti e se ci sarebbe stata una tossicità epatica.

"La mia risposta è stata: quando hai iniziato a somministrare l'ossicodone ai pazienti, conoscevi le risposte a queste domande? No. E quando hai iniziato il trattamento con il gabapentin o la duloxetina?" No. Il punto è che non sappiamo molto meno del CBD rispetto a molte sostanze che stiamo usando. Sono fiducioso perché in molti casi, se tutto il resto ha fallito, la scelta resta tra gli oppioidi o il CBD. Raccomanderei il CBD piuttosto che gli oppioidi. "

Krane ha osservato che nel suo centro è in corso un'analisi formale per documentare i risultati clinici dei pazienti trattati con il CBD.

Nel frattempo, mentre non ci sono linee guida mediche nella prescrizione della cannabis terapeutica, il Medical Board della California ha emesso le sue "Linee guida per la gestione della cannabis per scopi medici".

vai all'articolo originale: >> Medical Cannabis for Pain May Reduce Need for Opioids American Pain Society (APS) 2018. Presented March 6, 2018.American Pain Society (APS) 2018. Presented March 6, 2018.

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Redazione: Daniela Cattaneo, Emanuela Porta, Lea;  

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